Câncer Ginecológico

Câncer de colo de útero

Epidemiologia
É a mais freqüente neoplasia genital feminina em países subdesenvolvidos. A fase precursora para a doença invasiva tem duração média de 10 anos.

Fatores de risco
• infecção pelo HPV ( fator isolado mais importante )
• inicio precoce da vida sexual e múltiplos parceiros
• multiparidade
• tabagismo
• baixo nível sócio-econômico

Neoplasia intra-epitelial cervical (NIC)
Lesão pré-invasiva do colo uterino. Precursora do câncer de colo uterino.
NIC: parte da espessura do epitélio é substituída por células que mostram graus variados de atipia. Geralmente se origina na zona de transformação.
• NIC I (Displasia leve) = 1/3 inferior
• NIC II (Displasia moderada) = 1/3 médio
• NIC III ou Carcinoma in situ (Displasia severa) = todo epitélio

Características histológicas da NIC
• Imaturidade celular
• Desorganização celular
• Anormalidades nucleares
• Aumento da atividade mitótica HPV e NIC
• HPV está relacionado a >90 % das NIC.
• HPV – indivíduos sexualmente ativos poderão ser infectados durante a sua vida.
Alto risco – tipos 16,18,45,31,33,52,58,35,51,56,59
Baixo risco – tipos 6,11,42,43,44,54 (verrugas genitais)

Fatores de risco para formação NIC após infecção pelo hpv
• Tabagismo / DST / Deficiência de vitamina A e C;
• Uso de contraceptivos orais / Nutrição inadequada / Imunodeficiência (ex. infecção pelo HIV).

Vacina (prevenção primária)
• Disponível no mercado vacina bivalente (Cervarix – Glaxo) – tipos 16, 18 (70% casos câncer de colo ) e vacina quadrivalente (Gardasil – Merck) – tipos 16, 18 e tipos 6 e 11 (80% casos verrugas genitais).
• Indicação vacina quadrivalente: idade 9 aos 26 anos (antes da exposição ao vírus – pacientes “naive”).
• 3 doses: segunda após 2 meses da primeira e terceira após 6 meses da primeira .

Colpocitopatologia oncótica (exame de papanicolau)
• Exame de Rastreamento / Prevenção secundária do câncer cervical
Recomendações:
• Abstinência sexual por 2 dias;
• Não usar cremes ou duchas vaginais por 2 dias;
• Não estar menstruada;
• Avaliar presença de infecções vaginais (alterações falso positivas decorrente de processo inflamatório / infeccioso);
No Brasil (Ministério da Saúde) preconiza-se o exame anual de 25 a 60 anos (após início da atividade sexual).

Colposcopia
• Objetivo de obter diagnóstico histopatológico.
Tratamento
Conização
Objetivos: diagnóstico e terapêutico.
Indicações:
1. Confirmação histológica NIC II/III/ carcinoma “in situ”.
2. Colposcopia insatisfatória (individualizar).
3. Discordância entre citopatológico e histologia.

Neoplasia maligna de colo uterino
o tratamento cirúrgico varia de acordo com estadiamento

Estádio I:
Ia – O câncer invasor é identificado somente microscopicamente. Todas as lesões macroscópicas, ainda que com invasão superficial, são do estádio Ib.
Ia1 – A invasão do estroma em profundidade não excede 3 mm e não é maior que 7 mm de extensão.
Ia2 – A invasão do estroma mede entre 3 a 5 mm de profundidade e não excede os 7 mm de extensão.
Ib – Lesões clínicas limitadas ao cólo do útero ou lesões pré-clínicas maiores que o estádio clínico Ia.
Ib1 – Lesões clínicas até 4 cm de tamanho.
Ib2 – Lesões clínicas maiores que 4 cm de tamanho.

Estádio II:
Carcinoma estende-se além da cérvice, mas não atinge a parede pélvica. O carcinoma pode envolver a vagina, mas não até o seu terço inferior.
IIa – Envolvimento não evidente do paramétrio. Não invade terço inferior da vagina.
IIa1 – Lesões clínicas até 4 cm de tamanho.
IIa2 – Lesões clínicas maiores que 4 cm de tamanho.
IIb – Envolvimento do paramétrio evidente, porém não atingindo a parede pélvica.

Estádio III:
Carcinoma estende-se à parede pélvica. Ao toque retal não há espaço livre entre o tumor e a parede pélvica. O tumor pode envolver o terço inferior da vagina. Todos os carcinomas com hidronefrose ou exclusão renal se incluem nesse estádio.
IIIa – Não há extensão à parede pélvica, porém envolve o terço inferior da vagina.
IIIb – Extensão à parede pélvica e/ou hidronefrose ou exclusão renal.
Obs.: Deve ser considerado IIIb se o paramétrio for nodular/tumoral até a parede pélvica ou se houver extensão direta tumoral.

Estádio IV:
O carcinoma estende-se além da pelve verdadeira ou clinicamente, envolve a mucosa da bexiga ou reto. O edema bolhoso (mucosa vesical) não permite classificar o caso de estádio IV.
IVa – O tumor estende-se aos órgãos adjacentes (bexiga ou reto).
IVb – Metástases a distância (inclui linfonodos inguinais e periaorticos).

Tratamento cirúrgico do câncer de colo uterino

Estádio I a 1
Histerectomia extrafascial tipo i de piver e rutledge ou classe a de querleu.
Incidência de metástases para linfonodos pélvicos: 0,5-1 % (relacionado à presença de invasão vascular linfática – IVL: 4% dos casos Ia1).
Casos especiais:
1. Desejo de fertilidade: Amputação cônica (Recomendado caso margens livres e IVL ausente no anatomopatológico da conização).
2. Prolapso genital: Opção de histerectomia vaginal.

Estádio I a 2
Histerectomia tipo ii de piver e rutledge ou classe b de querleu.
A linfadenectomia pélvica é necessária.
Incidência de metástases para linfonodos pélvicos: até 6-8%.
Caso haja conhecimento prévio de fatores de pior prognóstico, a cirurgia de WERTHEIM – MEIGS deve ser considerada.
Pacientes que apresentam alto risco cirúrgico: radioterapia exclusiva.

Estádio I b 1 / – Estádio I b 2
• Histerectomia tipo iii de piver e rutledge ou classe c de querleu (cirurgia de wertheim – meigs) – pacientes jovens , com menos de 60 anos, magras e sem afecções clinicas associadas são as candidatas ideais.
• Linfadenectomia incluindo ilíacas comuns – NÍVEL 2 DE QUERLEU.
• Pacientes que apresentam alto risco cirúrgico: tratamento baseado em radioterapia
• Quimioterapia neoadjuvante com o objetivo de diminuição do volume tumoral, não tem benefício em sobrevida global.
• Em caso de presença de linfonodos tumorais (“bulky”) no transoperatório, procede-se a ressecção dos mesmos. Nesses casos, o benefício da histerectomia radical é questionável.
• Referente ao EC Ib2, deve-se levar em conta na decisão do tratamento inicial que cerca de 85% das pacientes EC Ib2 (Landoni, 1997) deverão ser submetidas a radioterapia adjuvante.

Estádio II a1
Opções:
1. Histerectomia tipo iii de piver e rutledge ou classe c de querleu (cirurgia de wertheim – meigs)(casos selecionados e com tumores <4cm).
2. Radioterapia associado a quimioterapia.

Estádio IIA2 / II b / III a / III b / IV a
• Tratamento de escolha é Radioterapia associado a quimioterapia.
• Quimiossensiblizacao – cisplatina com radioterapia concomitante (quimioterapia com cisplatina – CDDP 40 mg/m2/semanal por 06 semanas concomitante à radioterapia externa, começando preferencialmente no D1 da radioterapia).
• Exenteração Pélvica Primária – pacientes estádio IVa em caso de associação com fístula vesico ou retovaginal e que apresentam condições clínicas para a intervenção.

Tratamento do câncer de colo uterino recidivado
• ¾ das recorrências ocorrem nos primeiros 2 anos de seguimento.
• 85% dos óbitos após tratamento ocorrem até o terceiro ano de seguimento (50% no 1º ano, 25% no 2º ano, 10% no 3º ano).
• Locais mais comuns de recidiva: vagina, paramétrios e linfonodos retroperitoneais.
• Após a histerectomia radical ¼ das recorrências ocorrem no fundo vaginal.
• Quando as recidivas pélvicas foram inicialmente tratadas com cirurgia radical exclusiva: resgate com radioterapia associado a quimioterapia.
• Quando o tratamento inicial foi a radioterapia e a recidiva for central e com comprovada ausência de outras lesões a distancia indica-se exenteração pélvica. Quando a recidiva ocorre em parede pélvica deve ser considerada exenteração pélvica com extensão lateral – LEER (Lateral Extended Endopelvic Resection) (Hockel-1994).
• Caso haja persistência ou recidiva após radioterapia restrita ao utero/vagina: Histerectomia Tipo II ou III de Piver – Rutledge.
• O PET-CT está indicado e é superior aos demais exames de imagem para reestadiamento e avaliação de doença extra-pélvica previamente à exenteração pélvica.
• Pacientes portadores de recidivas pélvicas consideradas irressecáveis e/ou associadas a doença à distância e com boa performance status (KPS≥70%) são candidatas a tratamento quimioterápico paliativo.
• Primeira linha de quimioterapia baseada em Carboplatina AUC 6 D1 + Paclitaxel 175 mg/m2 D1.
• A colostomia úmida em alça é a derivação concomitante padrão do departamento. (DBWC-Double-Barrelled wet Colostomy)

Câncer de colo uterino e gravidez
Em caso de citopatológico anormal: realizar colposcopia com biópsia NIC= tratamento após o parto. Microinvasão = tratamento após o parto se confirmada microinvasão através de exérese ampla.
Idade gestacional até 20 semanas
• Estádio I/IIa: Cirurgia de Wertheim Meigs de princípio com ou sem útero cheio.

• Estádio IIb/IIIb: Radioterapia externa 45Gy – se abortamento espontâneo seguida de braquiterapia.
Radioterapia externa 45Gy – caso não ocorra abortamento espontâneo –evacuação do feto seguida de braquiterapia
Idade gestacional após 20 semanas
• Quimioterapia até atingir maturidade fetal (baseada em platina).
• Estádio I/IIa: Cesareana após maturidade fetal seguida de Cirurgia de Wertheim Meigs.
• Estádio IIb/IIIb: Cesareana após maturidade fetal seguida de radioterapia com
quimioterapia.

Traquelectomia radical
Pode ser realizada por via vaginal (com tempo laparoscópico para linfadenectomia pélvica).
Indicada em tumores estádio Ib, com até 2,0 cm de diâmetro e sem comprometimento linfonodal.
Apresenta taxa de recidiva semelhante a cirurgia radical convencional e com posterior gravidez a termo em uma média de 47 % das pacientes.

Câncer de ovário

A neoplasia maligna de ovário  corresponde a 3 % dos tumores malignos em mulheres e 6% dos óbitos por câncer (NCI, 2011). O risco de desenvolver câncer de ovário durante a vida: 1/70 mulheres (NCI, 2011). O Risco de desenvolver câncer de ovário durante a vida é de 5% se tiver 1 parente de primeiro grau com neoplasia de ovário (SEER); 3 ou mais parentes: o risco é de 40 %.  Apresenta  a maior taxa de letalidade dentre as neoplasias ginecológicas. A grande maioria ocorre na mulher menopausada. A maioria das neoplasias malignas de ovário são carcinomas epiteliais (neoplasia que se inicia nas células da superfície do órgão), representando cerca de 85-90% das neoplasias malignas do ovário.
Não há evidência de literatura que ultrassom transvaginal e CA125 como rastreamento são eficazes na redução de morbidade e mortalidade no câncer de ovário.
Quanto os sintomas geralmente são muito inespecíficos podendo apresentar dor abdominal difusa, dispepsia, aumento do volume abdominal, sintomas urinário. Na doença avançada poderá apresentar ascite, massa abdomino-pelvica, sinais de suboclusão intestinal e até mesmo derrame pleural. Cerca 70% dos casos apresentam-se em estágio avançado no momento do diagnóstico.
Os tumores epiteliais mais comuns são: serosos, mucinosos, endometrióides, células claras, células transicionais, células escamosas, tumores epiteliais mistos.
O diagnóstico e o tratamento da neoplasia de ovário é cirúrgico. O  princípio da cirurgia visa obtenção da retirada de toda doença peritoneal visível  (citorredução peritoneal ótima). Diversas evidências de literatura mostram melhor sobrevida em doença residual microscópica (não visível) em relação a doença residual de até 1cm. (Hoskins, 1994; GOG 182; du Bois – AGO-OVAR, 2009)

Segue as recomendações quanto o tratamento cirúrgico:
• Citologia oncótica do liquido ascítico ou lavado peritoneal.
• Inspeção cuidadosa de toda superfície peritoneal (parietal e visceral).
• Biópsias ou ressecção das aderências.
• Omentectomia infracólica.
• Caso não sejam visualizados implantes: biópsia aleatória do peritônio vesical, fundo de saco, goteiras parieto-cólicas e infra-diafragmático bilateral.
• Histerectomia total e salpingooforectomia bilateral (tumor deve ser removido sem rompimento de cápsula).
• Ressecção das áreas suspeitas.
• Linfadenectomia pélvica e retroperitoneal sistemáticas.
Estadiamento da neoplasia maligna de ovário– FIGO-2013.

Estádio I – Tumor limitado aos ovários.
Ia- Tumor limitado a um ovário, cápsula intacta, sem tumor na superfície externa. Ib- Tumor envolve os dois ovários, cápsula intacta, sem tumor na superfície externa. Ic- Tumor restrito a um ou ambos ovários e:
Ic1: Rutura da cápsula durante a cirurgia;
Ic2: Cápsula rota antes da cirurgia ou tumors na superfície ovariana; Ic3: Ascite ou lavado peritoneal com células neoplásicas presentes.

Estádio II – Tumor com extensão à pélvis verdadeira ou primário do peritônio. IIa- Extensão e/ou metástases para o útero e/ou tuba uterina.
IIb- Extensão para outros tecidos pélvicos (IIc foi excluído do estadiamento)

Estádio III – Tumor com implantes além da pélvis e/ou linfonodos intra-abdominais comprometidos. Também considerar como tumor limitado à pélvis verdadeira mas com extensão direta ao intestino delgado ou omento.
IIIa- Linfonodos comprometidos e/ou disseminação peritoneal microscópica além da pélvis
IIIa1- –Linfonodos pélvicos e/ou retroperitoneais comprometidos IIIa1(I)- Metástase =1cm
IIIa1(II)- Metástase >1cm
IIIa2- Disseminação peritoneal microscópica além da pélvis verdadeira
IIIb – Presença de implante peritoneal extra-pélvico de tamanho = 2cm no maior diâmetro. Inclui extensão para superfícies hepática e/ou esplênica.
IIIc – Presença de implante peritoneal extra-pélvico de tamanho >2cm no maior diâmetro. Inclui extensão para superfícies hepática e/ou esplênica.

Estádio IV – Presença de metástases à distância.
IVa – Derrame pleural com citologia positiva
IVb – Metástases para parênquima hepático ou esplênico. Metástase para órgãos extra-abdominais, inclui linfonodos inguinais e linfonodos fora da cavidade abdominal.
Em algumas situações em que não se consegue uma citorredução peritoneal ótima na primeira cirurgia, recomenda-se realizar quimioterapia neoadjuvante (3 a 4 ciclos com derivado de platina ) e após propor a citorredução de intervalo. Tais situações seriam: doença peritoneal extensa que impossibilitaria a citorredução ótima; pacientes idosos que geralmente apresentam muitas comorbidades e com baixo performance status.
Posteriormente a realização da citorredução primária ou intervalo realiza-se quimioterapia adjuvante com derivados de platina.
Ocorrendo recidiva com mais de 6 meses após termino do tratamento avalia-se a possibilidade de citorredução secundária. Objetivo da citorredução secundária deve ser citorredução completa. (DESKTOP-OVAR I).

Câncer de endométrio

As mulheres têm um risco de 2,6% de desenvolverem neoplasia de endométrio( revestimento interno do útero) durante a vida, correspondendo a cerca de 3,6% de todos os cânceres femininos

Fatores de risco
• Relação direta com a exposição a estrogênios sem a antagonizaçao por progestágenos;
• Obesidade.
• Menopausa tardia e menarca precoce.
• Hipertensão arterial e Diabetes Mellitus associados a obesidade.
• Nuliparidade.
• Infertilidade – Anovulação Crônica.
• Uso de Tamoxifeno.
• Hiperplasia ou pólipo endometrial prévios.
• Síndrome de Lynch II.
• Tumores ovarianos produtores de estrógeno.
• PACIENTE TÍPICA : diabética, hipertensa e obesa com sangramento pós-menopausa

Tipos de neoplasia endométrio:
·Tipo 1: carcinoma endometrial do tipo endometrióide e relacionada ao estrógeno, geralmente são neoplasias de baixo grau de malignidade, originadas de hiperplasia atípica (proliferação do endométrio). Os pacientes têm como fatores de risco: obesidade, nuliparidade (não ter tido filhos), excesso de estrógeno (hormônio feminino), hipertensão arterial, diabetes.
·Tipo 2: geralmente não relacionado ao estímulo estrogênico e não originado de hiperplasia endometrial. São neoplasias de alto grau de malignidade e tipos histológicos desfavoráveis (seroso e células claras) que atingem pacientes com idade mais avançada que as pacientes com neoplasia de endométrio tipo 1.
Principais sintomas: o principal sintoma é o sangramento uterino anormal, ocorrendo em aproximadamente  95% dos casos. Cerca de 5% a 20% das mulheres pós menopausa, com sangramento uterino, apresentarão neoplasia de endométrio. 

Pacientes na pré ou peri menopausa com sangramento uterino anormal também deverão ser avaliadas para neoplasia de endométrio.

Investigação:
• Biópsia por aspiração do endométrio: apresenta melhor acurácia em tumores avançados.
• Histeroscopia com biópsia endometrial.
• Curetagem uterina semiótica (caso histeroscopia não disponível).
• Ultrassom Transvaginal: empregado para avaliação de espessura do endométrio através do eco endometrial.
• Normal até 5 mm = mulheres menopausadas sem uso de terapia hormonal ou tamoxifeno.
• Normal até 10 mm = mulheres em terapia hormonal.
O tratamento e estadiamento (saber como está a doença) inicial é feito com cirurgia. A cirurgia consta :
de histerectomia total (retirada corpo e colo de útero) e salpingooforectomia bilateral (retirada dos ovários e trompas) associada à linfadenectomia (retirada dos gânglios) pélvica e retroperitoneal, e lavado peritoneal
(coleta de líquido para análise de presença de células malignas).

A cirurgia pode ser feita, na maioria dos casos, por via minimamente invasiva (robótica ou laparoscopia).
É muito importante e fundamental a participação do patologista no momento operatório, pois indicará o tamanho e o grau de infiltração da neoplasia na camada muscular. Com essas informações o cirurgião poderá determinar melhor a extensão da linfadenectomia.
Após a paciente ser devidamente estadiada pela cirurgia, avalia-se a necessidade ou não de tratamento complementar, que poderá ser realizado com radioterapia e ou quimioterapia.